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闕福生
2025-03-11 08:18
證券時報記者 劉敬元
作為民生關(guān)切的話題，醫(yī)療內(nèi)容是每年政府工作報告中都備受關(guān)注的部分之一。2025年政府工作報告提到“深化醫(yī)保支付方式改革”，并連續(xù)第二年提及“創(chuàng)新藥”——制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展。
近年，國家持續(xù)推進藥品集中帶量采購，醫(yī)保按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費改革向縱深方向落地，在此背景下，原研藥及創(chuàng)新藥臨床應用可及性問題引發(fā)社會關(guān)注。在醫(yī)保秉持“保基本”原則且支付受限的情況下，商業(yè)保險能否發(fā)揮作用，助力老百姓“用得起、用得上”創(chuàng)新藥，同時推動創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展？這正是今年政府工作報告相關(guān)內(nèi)容的背景由來。
國家醫(yī)保局此前表示，今年將推出以創(chuàng)新藥為主的丙類目錄。今年全國兩會上，多位代表委員針對丙類目錄制定以及創(chuàng)新藥多元支付建言獻策。與此同時，保險業(yè)界認為，商保目錄作為商業(yè)健康險的基礎設施，其建設既重要又有迫切性。
1 市場對商業(yè)保險有更多期待
深化醫(yī)保支付方式改革是近年國家作出的重要決策部署。
此前，醫(yī)保基金采取按項目付費的方式，先確定藥品、耗材、醫(yī)療服務項目的范圍和報銷比例，再將應由醫(yī)保報銷部分的費用直接支付給醫(yī)療機構(gòu)。這種方式雖然簡單便捷，但易誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長、過度醫(yī)療等問題，因此改革有其必要性。
基于上述情況，國家醫(yī)保局2019年以來先后啟動了DRG和DIP付費改革，目的就是將復雜的臨床診療盡可能標化。目前，DRG和DIP付費基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。
上述改革帶來了實實在在的好處。國家醫(yī)保局相關(guān)人士今年1月介紹，醫(yī)療機構(gòu)行為更加規(guī)范，醫(yī)療服務效率提高，時間和費用消耗指數(shù)下降，節(jié)省了患者就醫(yī)費用和時間成本，醫(yī)保基金總體保持平穩(wěn)安全態(tài)勢，人民群眾就醫(yī)獲得感得到增強。
不過，業(yè)界人士表示，改革進程中也存在一些問題。比如，醫(yī)院可能擔心費用超支，或者為控制成本而避免使用價格高的治療方式、自費藥械等，這使得昂貴藥品、進口醫(yī)療器械等的使用受到一定限制。也即，患者面臨這些創(chuàng)新藥械的可及性問題。
在資深保險業(yè)人士看來，當前創(chuàng)新藥領域進入關(guān)鍵期：一邊是患者群體“救命藥等不起、用不起”的焦慮，另一邊是藥企“研發(fā)成本高、市場回報難”的困境；一邊是醫(yī)保改革不斷深入，另一邊商業(yè)保險被寄予厚望而迅速在行動。
傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險的保障主要是醫(yī)保內(nèi)責任，在醫(yī)保報銷后給予一定補充報銷。近年來，基于客戶需求，商業(yè)保險不斷創(chuàng)新，已有諸多健康險產(chǎn)品的保障責任包括醫(yī)保外責任和創(chuàng)新藥責任，包括特藥險、百萬醫(yī)療險、惠民保、中高端醫(yī)療險等產(chǎn)品。
不過，從創(chuàng)新藥械付費方來看，個人、醫(yī)保仍是主力，商保貢獻較低。據(jù)中再壽險、鎂信健康、波士頓咨詢聯(lián)合編寫的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》估算，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模達1620億元。其中，醫(yī)保基金支付約710億元，占比近44%；個人現(xiàn)金支付約786億元，占比近49%；商業(yè)健康保險支出約124億元，占比7.7%。
過去一年多，醫(yī)保和保險監(jiān)管的多個政策都對商業(yè)健康保險發(fā)揮更大作用提出要求。2024年9月發(fā)布的保險業(yè)新版“國十條”提到，“提升健康保險服務保障水平……將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應用納入保障范圍。”2024年12月全國醫(yī)療保障工作會議提出，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險，同時支持引導普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，探索創(chuàng)新藥的多元支付機制。
2 需要完善丙類目錄建設
丙類藥品目錄提出后受到社會各方關(guān)注。今年1月，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，在基本醫(yī)保現(xiàn)有的甲乙類目錄基礎上，研究制定丙類目錄是完善我國醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試。
黃心宇介紹，丙類目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。
他表示，國家醫(yī)保局將采取多種激勵措施，積極引導支持商業(yè)健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍。丙類目錄的商保結(jié)算價格由國家醫(yī)保局組織保險公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定。
丙類目錄推出意味什么？通俗地說，基本醫(yī)保報銷不了的創(chuàng)新藥，進入丙類目錄后，將有望由商業(yè)保險來報銷。
對此，在中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會執(zhí)行會長宋瑞霖看來，這將在初期惠及相關(guān)商業(yè)保險的購買者，而在藥品用量上升、創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)獲得融資能力以及創(chuàng)新產(chǎn)品不斷問世后，最終會讓更多老百姓能夠有機會獲得更好的藥，得到更好的醫(yī)療和臨床體驗，從而實現(xiàn)普惠。這是一個“先富帶動共富”的邏輯。
丙類藥品目錄受到了今年兩會代表委員的關(guān)注。“（丙類目錄）將部分高值藥品納入保障范圍，是一件惠及廣大民眾的大實事、大好事，標志著我國從單一支付體系加快向多元化、多層次保障體系的轉(zhuǎn)型。”全國政協(xié)委員、上實集團董事長冷偉青在媒體采訪中稱。
全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院副院長孫潔教授認為，丙類藥品目錄的制定應基于臨床需求，一方面將基本醫(yī)療保險保障不足、存在保障空白的高價值、真正創(chuàng)新的藥品、技術(shù)、耗材納入目錄范圍；另一方面，對于基本醫(yī)保目錄內(nèi)雖已有同類產(chǎn)品，但確實存在臨床需求的藥品，也應給予一定的準入空間。
孫潔建議，丙類藥品目錄一方面需要與現(xiàn)行惠民保特藥目錄建立良好的過渡銜接，同時考量地方籌資水平和保障能力，因地制宜構(gòu)建報銷支付機制；另一方面還需做好與基本醫(yī)保藥品目錄的銜接，明確丙類藥品目錄隨藥品生命周期的發(fā)展后轉(zhuǎn)入基本醫(yī)保藥品目錄的條件與規(guī)則。她還建議，明確目錄保障范圍、保障水平，給予企業(yè)相對明確的預期。
對于丙類目錄的后續(xù)情況，冷偉青認為，短期主要看目錄里的藥品能否順利進入臨床應用以及實際使用效果如何。如果企業(yè)將藥價降至醫(yī)保和商保能夠接受的程度從而使藥品進入了丙類目錄，臨床用量卻沒有提升上去，那么丙類目錄里藥品的數(shù)量以及后續(xù)發(fā)展都會受到影響。從長期來看，還需要關(guān)注商保的籌資規(guī)模，只有商保產(chǎn)品的設計、調(diào)整機制以及政策協(xié)同方面都做得好，才能夠讓患者、藥企、支付方都從中受益。
3 急需建立商保藥品目錄
以創(chuàng)新藥為主的丙類目錄，讓商業(yè)健康險的保障內(nèi)容有了區(qū)別于基本醫(yī)保的部分，商業(yè)健康險也因此迎來了與醫(yī)保進行差異化定位發(fā)展的新機遇。
全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心（ESG 辦公室）主任周燕芳認為，從政策層面進一步給予支持很有必要，以此推動商業(yè)健康險在降低個人醫(yī)療負擔，以及支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展方面發(fā)揮更大的作用。
要讓商業(yè)保險支付發(fā)揮更大作用，冷偉青提出了相關(guān)建議，包括制定統(tǒng)一、標準的行業(yè)目錄，明確具體哪些藥械可以獲得賠付以及賠付的具體額度，從而便于開發(fā)保險產(chǎn)品。
保險業(yè)正在加緊推進相關(guān)工作。2月中旬，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開座談會，就商業(yè)健康保險藥品目錄工作事宜展開研究，以推進行業(yè)商業(yè)健康保險藥品目錄體系建設。建立統(tǒng)一的商業(yè)健康保險藥品目錄體系，不僅能夠讓客戶擁有更廣泛的用藥選擇權(quán)，還能助力實現(xiàn)商業(yè)健康保險市場標準化、規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展。
保險業(yè)人士表示，商保目錄作為保險行業(yè)基礎設施，意義重大。它既能保證保險產(chǎn)品的精細化定價，又是服務的起點和基點，因此目錄建設工作既重要又緊迫。此前，保險公司雖已在商保目錄方面有了一些積累，然而尚未在行業(yè)層面形成統(tǒng)一的體系。
據(jù)證券時報記者了解，目前保險業(yè)的共識是，將更多藥品納入保障范圍、明確各類保險產(chǎn)品的藥品目錄范圍，藥品目錄體系應堅持“全覆蓋、多層次”原則。中再壽險總經(jīng)理李奇表示，通過“全覆蓋、多層次”的商保目錄體系建設，與基本醫(yī)保“廣覆蓋、保基本”的定位，形成錯位互補發(fā)展。
其中，全覆蓋，是指有望突破基本醫(yī)保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品，實現(xiàn)全面覆蓋，充分滿足商保客戶對品牌藥、創(chuàng)新藥的使用需求。多層次，是指由于不同群體的醫(yī)療需求不同，在醫(yī)療保障上的支付意愿存在差異，且目前商業(yè)醫(yī)療險已形成了層次分明的產(chǎn)品體系，因此商業(yè)健康保險藥品目錄也應分層構(gòu)建，以匹配不同客群需求和產(chǎn)品層級。
同時，商業(yè)健康保險目錄體系也將根據(jù)市場運行情況，不斷深入細化，并逐步將目錄范圍從藥品延伸至醫(yī)療器械、康復護理等領域。
鎂信健康首席產(chǎn)品官龔巧表示，商保目錄的制定不單是藥品的遴選，更需要藥品背后整個服務鏈條配套。一要保證商保目錄下藥品真正可及，二要讓目錄背后產(chǎn)業(yè)共付機制在商保定價中很好地落地。“行業(yè)面臨的一個考驗是，當脫離醫(yī)保及其前端的風險管控后，商保有沒有能力把診療用藥的合理性管好。”
